Что такое гнойный пиелонефрит и как его лечить?

Клинические проявления

Диагностика пиелонефрита

Чтобы правильно диагностировать у пациента пиелонефрит почек, врач, прежде всего, проводит осмотр больного, обращая особое внимание на состояние его кожи, отмечая, имеет ли место влажность и бледность кожных покровов. Также врач отмечает сухой, обложенный язык, определяет наличие тахикардии, гипотонии

В процессе лабораторных исследований крови обнаруживается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Если имеют место гнойные формы заболевания, у пациента наблюдается диспротеинемия, анемия, высокий уровень мочевины и креатинина сыворотки крови. Также в процессе диагностики в обязательном порядке проводится анализ мочи

Важно провести бактериологическое исследование и определить чувствительность микроорганизмов к препаратам антибактериального воздействия. Лабораторные исследования обязательно предусматривают бактериологический посев мочи

В качестве дополнительных методов диагностики часто назначается УЗИ-диагностика почек. Если при данном обследовании наблюдается ограниченная подвижность почки, то такой признак можно расценивать как дополнительный критерий в процессе диагностики острого пиелонефрита. Благодаря УЗИ можно не только диагностировать заболевание, но и определить те причины, которые привели к его появлению – наличие камней в почках, дефекты мочевыделительной системы.

Также точно определить деструктивные формы пиеолонефрита у детей и взрослых возможно с помощью КТ либо МРТ.

При отсутствии возможности выполнить ультразвуковую диагностику дифференцировать первичный и вторичный пиелонефрит можно, основываясь на результатах хромоцистоскопии и экскреторной урографии

При остром пиелонефрите важно провести дифференциальную диагностику с инфекционными болезнями, острыми недугами гениталий и органов брюшной полости

Очень трудно диагностировать у человека хронический пиелонефрит, ведь данная форма болезни имеет продолжительный латентный период

Ввиду этого важно очень тщательно изучить результаты лабораторных исследований, даже если видимые внешние признаки болезни отсутствуют

В процессе ультразвукового исследования единственным признаком, который характерен для хронической формы болезни, является наличие сморщивания почки. В данном состоянии почка уменьшается, наблюдается неровность ее контура

Для данного состояния также характерным является понижение секреторной функции почки.

Профилактика Острого пиелонефрита:

В предупреждении возникновения острого пиелонефрита, как и острого гломерулонефрита, большое значение имеет консервативная либо хирургическая санация очагов ‘стрептококковой инфекции, а также лечение инфекций мочевого пузыря и мочевых путей.

Необходимо систематическое наблюдение и обследование беременных в женской консультации для своевременного выявления возникшей патологии в почках и принятия срочных мер по ее ликвидации. Мочу рекомендуется исследовать не только во время беременности, но и после родов, так как начавшееся во время беременности заболевание почек может протекать скрыто, без клинических проявлений, а затем спустя несколько лет привести к развитию хронической почечной недостаточности.

В связи с большой частотой рецидивов острого пиелонефрита и в целях предупреждения перехода его в хронический необходимо проводить повторные курсы противомикробной терапии в условиях стационара либо длительно амбулаторно (не менее 6 месяцев). При этом рекомендуется чередовать антибиотики с сульфаниламидами, в том числе пролонгированного действия, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, 5-НОК и др.

Одна из предложенных схем пролонгированного лечения острого пиелонефрита заключается в следующем (Г. Маждраков, 1980). Вначале назначают левомицетин по 2,0 г в сутки в течение 7-10 дней, затем сульфаниламидные препараты (уросульфан, этазол, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и др.) в обычных дозах в течение 10-12 дней, далее препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) по 1 таблетке 4 раза в день сроком 10-14 дней и нитрофураны (фурадонин, фурадантин, фурагин и др.) по 0,1 г 3 раза в день в течение 8-10 дней и наконец 5-НОК по 1 таблетке 4 раза в течение 10-14 дней. После проведенного курса терапии исследуют мочу на степень бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии. При сохранении бактериурии (более 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), лейкоцитурии и протеинурии аналогичный курс лечения повторяют, но только 10-14 дней каждого месяца в течение 6-12 месяцев. При возможности необходимо определять микрофлору мочи и ее чувствительность к той или иной группе препаратов (антибиотикам, нитрофуранам и т. д.) и в зависимости от этого назначать соответствующий препарат. При проведении таких длительных, повторных курсов лечения следует учитывать индивидуальную чувствительность каждого больного к назначенным медикаментам и возможность развития аллергических реакций или патологических изменений в периферической крови (лейкопения, агранулоцитоз и т. п.).

Рекомендуется диета с умеренным ограничением поваренной: соли, с исключением острых приправ и специй, кофе, спиртных напитков, мясных экстрактов (наваров). Пища должна быть преимущественно молочно-растительной, с достаточным содержанием витаминов. Больным рекомендуют обильное питье (до 2-3 л в сутки), особенно во время приема сульфаниламидов, желательно в виде соков, морсов (особенно клюквенного), компотов, киселей, минеральной воды (под контролем водного баланса).

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Острого пиелонефрита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Пиелонефрит – причины

Основная причина пиелонефрита – попадание в почки инфекции, преимущественно бактерий — кишечной палочки (Escherichia coli), энтерококков (Enterococcus), стафилококков (Staphylococcus) и других (протеи, клесибеллы, псевдомонады, энтеробактер, микотические микроорганизмы).

Второстепенной причиной является снижение реактивности иммунной системы, из-за чего организм не способен отразить атаку болезнетворных микроорганизмов, купируя инфекцию, предотвращая ее оседание и дальнейшее распространение.

Понижению защитных свойств иммунитета способствуют — переохлаждение организма, стрессы, гиповитаминозы, малоактивный образ жизни, бесконтрольный прием лекарственных препаратов.

Каким образом происходит попадание инфекции к почкам?

Источником кишечной палочки, которая виновна в развитии пиелонефрита в 90% всех случаев является – кишечник. Другие виды инфекции могут попадать через контакт с грязными руками, предметами личной гигиены.

Во время опорожнения, из анального отверстия, инфекция часто попадает в мочевыделительную систему — уретру, что связано с их близким расположением. Именно из-за этой особенности пиелонефрит у женщин развивается чаще всего.

Далее микроорганизмы поднимаются вверх к мочевому пузырю. Если на этом этапе инфекцию не остановить, она от мочевого пузыря будет продолжать подниматься к почкам.

Пиелонефрит у детей часто развивается из-за такой патологии, как — везикулоуретральный рефлюкс (пузырно-мочеточниковый рефлюкс)

Везикулоуретральный рефлюкс характеризуется обратным током мочи из мочевого пузыря к мочеточникам и частично, к лоханкам почек. Если данную патологию вовремя не выявить, частые забросы мочи и ее застой приводят к размножению патологических микроорганизмов по всей мочевыделительной системе, следствием чего является развитие воспалительного процесса в почках.

Другим негативным последствием везикулоуретрального рефлюкса является нарушение структуры почек – чем чаще происходит застой мочи с острым воспалительным процессом, тем быстрее нормальная почечная ткань замещается рубцами. В результате работа почек нарушается, им все сложнее выполнять свою функцию.

Врачи отмечают наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей с выявленным пиелонефритом, возрастом до 6 лет. Кроме того, заболевание почек в детском возрасте часто наносит серьезный вред здоровью на остаток жизни человека – около 12% всех пациентов на гемодиализе в детском возрасте переболели пиелонефритом.

Еще одной причиной пиелонефрита, но достаточно редкой является попадание инфекции к почкам через кровь и лимфатическую систему из других органов и систем. Этому способствует наличие общих инфекционных заболеваний, особенно с осложнениями.

Другие причины пиелонефрита (факторы риска)

  • Мочекаменная болезнь, при которой нарушается нормальный отток мочи, а соответственно происходит ее застой;
  • Почечнокаменная болезнь;
  • Перенесенные оперативные методы лечения органов малого таза;
  • Повреждение спинного мозга;
  • ВИЧ-инфекция, СПИД;
  • Обструкция мочевого пузыря из-за введения в него катетера;
  • Повышенная сексуальная активность у женщины;
  • Другие заболевания и различные патологии мочевыделительной системы – уретрит, цистит, простатит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, смещение матки и т.д.

Пиелонефрит у беременных может развиться из-за вынашивания ребенка. Это связано с тем, что иногда при беременности снижается тонус, а также уменьшается перистальтика мочеточников. Особенно увеличивается риск при узком тазе, большом плоде или многоводии.

Профилактика

Симптомы заболевания

Заболевание протекает, как правило, в тяжёлой форме, у больного происходит сильнейшая интоксикация организма. Симптомы гнойного пиелонефрита имеют ярко выраженный характер. Их принято разделять на общие и местные. К общим относятся:

  • Слабость, головная боль;
  • Тошнота и рвота;
  • Озноб, повышенное потоотделение;
  • Мышечные и суставные боли.

Повышенная температура — первый признак проявления нагноения. Во время гнойного пиелонефрита отмечается повышение температуры до 40 градусов, особенно вечером и ночью. На этом фоне возникает сильный озноб, сопровождающийся обильным потоотделением, после чего температура тела ненадолго понижается.

Основные симптомы (местные) могут быть слабо выражены на начальных стадиях болезни. Боль в животе и в области поясницы бывают неопределённого характера, без конкретной локализации. Через несколько дней боль локализуется с правой или с левой стороны, в зависимости от расположения очага воспаления. Дискомфорт может отражаться в паховой области, половых органах и под рёбрами, усиливаясь во время сна, при чихании и кашле, во время ходьбы.

К местным симптомам также относят:

  • Затруднённое и болезненное мочеиспускание;
  • Наличие гноя и крови в моче;
  • Изменение цвета и запаха мочи;
  • Боль при постукивании в области правой или левой почки.

Рейтинг статьи

Диагностика

В большинстве случаев уролог может заподозрить пиелонефрит с нагноением уже во время первого осмотра больного, учитывая клинические проявления, перечисляемые пациентом.

Однако, несмотря на абсолютную уверенность в правильности постановки диагноза, врач все равно направляет больного на лабораторную и инструментальную диагностику.

При проведении анализа крови врачи выявляют повышенный лейкоцитоз, а также быстрое оседание эритроцитов, демонстрирующих гнойные и воспалительные процессы.

Дифференцировать пиелонефрит с нагноением от воспалительных гинекологических заболеваний удается врачу на основе сопоставления результатов анализа мочи и жалоб, которые пациент озвучивал на первом приеме.

Обязательно проводится бактериологическое исследование мочи, по результатам которого удается установить микроорганизмы, спровоцировавшие воспалительный процесс.

Вместе с этим по результатам бактериологического исследования возможно установить устойчивость патогенной микрофлоры к определенным видам антибактериальных препаратов.

После этого врачи подбирают антибиотики, при помощи которых можно снизить негативное воздействие патогенной микрофлоры.

Также больные обязательно направляются на инструментальную диагностику, позволяющую врачам не только утвердиться в правильности поставленного диагноза, но и оценить степень повреждения почечного органа.

При проведении ультразвуковой диагностики врачам удается не только подтвердить воспалительный процесс, но и дифференцировать варианты гнойного пиелонефрита.

В отдельных случаях проводится экскреторная или обзорная урография, в ходе проведения которых устанавливается уровень работоспособности почечных органов.

Также подтверждается пиелонефрит с нагноением вследствие увеличения размеров почечного органа, выбухания его контуров.

Если возникает подозрение, что застойные явления спровоцированы злокачественным новообразованием, больным предлагают пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Невзирая на то, что все современные диагностические методы сопровождаются высокими информативными характеристиками, при гнойном пиелонефрите, к сожалению, они могут применяться не все.

Отдельные методы диагностики, среди которых хромоцистоскопия, урография с применением контрастных веществ, могут применяться, но только в особенных случаях, по строгому указанию врача.

Такие методы диагностики иногда могут способствовать активизации гнойных процессов при пиелонефрите.

3 Симптомы

Основные симптомы пиелонефрита зависят от конкретной формы заболевания:

Вид Симптомы
Серозный Признаки проявляются умеренно
Гнойный Гнойные формы острого пиелонефрита сопровождаются сильными болями в пояснице, ознобом, резким напряжением мышц живота. На фоне выраженной интоксикации повышается температура, может возникать спутанность сознания
Необструктивный (первичный) При острой необструктивной форме наблюдается картина, общая для любой инфекции такого рода. Клиническая картина разворачивается быстро, хотя скорость развития во многом индивидуальна: у кого-то процесс занимает несколько часов, у других больных — целые сутки.

Возникают симптомы общей интоксикации: недомогание, слабость, сильный озноб, обильное потоотделение. Температура может повышаться до 39-40 градусов.

Из дополнительных симптомов следует отметить:

  • боли в пояснице, распространяющиеся по ходу мочеточника ниже — чаще всего в область бедра, но иногда в спину или живот;
  • общее ухудшение самочувствия;
  • боль в мышцах;
  • метеоризм;
  • неустойчивый стул, понос или запор;
  • артралгию (боли в суставах).

Процесс мочеиспускания обычно не нарушается, но суточный диурез уменьшается за счет обильного потоотделения, поскольку организм теряет жидкость. Кроме того, отмечается некоторое помутнение мочи, она приобретает характерный запах

Обструктивный (вторичный) При обструктивном пиелонефрите преобладает местная симптоматика — боль локализуется в поврежденной почке. В зависимости от того, диагностирован левосторонний или правосторонний пиелонефрит, болевые ощущения возникают справа или слева.

Вторичный острый пиелонефрит обычно вызван обструкцией мочевых путей и начинается с почечной колики. Кроме сильных болей для него характерны такие признаки, как:

  • лихорадка или озноб;
  • тошнота и рвота;
  • ощущение жажды;
  • головная боль.

По мере развития воспалительного процесса начинается обильное потоотделение. Температура снижается практически до нормального значения, наступает некоторое улучшение самочувствия, но это обманчивое явление. Если не выявить и не устранить причину обструкции мочевых путей, приступ колики повторится снова

Пиелонефрит — инфекция почек

Почки — круглосуточные труженики, осуществляющие ежедневно многократную процедуру очистки крови от вредных химических соединений, образующихся во всех клетках и тканях. Избавление от токсинов происходит весьма оригинальным способом. Вся жидкая часть крови проходит через фильтр, после чего канальцы почек возвращают всё полезное обратно. В итоге образуется моча, содержащая в растворённом виде все ненужные продукты обмена.

Пиелонефрит — воспалительная реакция почек на попадание микробов в ткани чашек и лоханок. Микроорганизмы проникают туда, где их не должно быть. Чужеродные объекты тут же распознаются иммунитетом. На борьбу с инфекцией выдвигаются из крови белые клетки — лейкоциты. Они способны нейтрализовать бактерии путём их поглощения. Однако сами лейкоциты в большом количестве гибнут и выводятся вместе с мочой.

Пиелонефрит — инфекционное воспаление почки

Пиелонефрит редко поражает неизменённые органы. Часто заболеванию сопутствуют какие-либо дополнительные проблемы — аномальное строение почек, мочекаменная болезнь или иные патологические состояния.

Международный классификатор болезней

Если обратиться к классификации пиелонефрита в МКБ-10, то мы заметим, что эта болезнь не выделяется в справочнике как отдельное заболевание. Она относится к подклассу патологий тубулоинтерстициального почечного аппарата. Пиелонефрит в МКБ-10 можно найти под кодами N10-N13.

Представим частные случаи:

  • N10. Тубулоинтерстициальные острые нефриты. Выделяются инфекционные интерстициальные нефриты, пиелонефриты и пиелиты.
  • N11. Тубулоинтерстициальные хронические нефриты. В категории представлены те же интерстициальные нефриты, пиелонефриты и пиелиты. Имеются и дополнительные подкатегории перечисленных болезней: N11.0 — необструктивного происхождения, связанные с рефлюксами, N11.1 — обструктивные формы (кроме пиелонефритов, что связаны с мочекаменной болезнью), N11.2 — другие формы заболеваний, N11.3 — нешуточные формы данных хронических патологий.
  • N12. Тубулоинтерстициальное заболевание, в случае которого невозможно уточнить его форму — острую или хроническую.
  • N13. Ряд обструктивных нарушений, среди которые выделяются как обструктивные пиелонефриты, так и мочекаменная болезнь.

Лечение

Хронический пиелонефрит лечится комплексно. Применяются антибиотики и уросептики. Врач также может назначить лекарственные травы. Успешный исход лечения во многом зависит от предварительного посева мочи с определением чувствительности к препаратам. Таким образом врач определяет, какими антибиотиками следует лечить болезнь в каждом отдельно взятом случае. Чаще всего пиелонефриты в стадии обострения можно вылечить следующими медикаментозными препаратами:

  • Пенициллины (амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин);
  • Цефалоспорины;
  • Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).

Нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурамаг) хорошо справляются с пиелонефритами, но имеют много побочных действий (тошнота, рвота, горечь во рту). Сульфаниламидные (бисептол) и оксихинолиновые препараты (нитроксолин) хорошо переносятся человеком, но и у бактерий в последнее время понизилась чувствительность к ним. Лечение может назначаться как в таблетированной форме, так и в уколах.

В лечении пиелонефрита самое главное – придерживаться указанной схемы лечения. Препарат необходимо принимать именно столько дней, сколько написал врач. Иначе терапия не справится с бактериями полностью и через какое-то время они снова начнут атаковать организм. Успешное лечение обострения приводит к переходу болезни в ремиссию.

Лечение в стадии ремиссии сводится к профилактическим мероприятиям:

  • Диета;
  • Питьевой режим;
  • Чередование окисляющих и ощелачивающих продуктов в рационе;
  • Травяные чаи;
  • Укрепление иммунитета;
  • Умеренные физические нагрузки;
  • Санаторно-курортное лечение.

Последнее, кстати, является одним из самых эффективных способов поддерживать качество жизни пациента на должном уровне. Основной фактор при выборе санатория для лечения почек – наличие минеральных вод. При помощи лечебных свойств воды из почек выводятся вредные вещества, устраняются воспалительные процессы. Медицинский стандарт современных курортов предполагает сестринский процесс. Это комплексный подход к лечению пациентов, включающий в себя оказание профессиональной медпомощи и уход за больным. В современных клиниках также практикуется качественный сестринский уход.

Если соблюдать все клинические рекомендации доктора, прогноз при хроническом пиелонефрите может быть довольно благоприятным. Болезнь можно вылечить полностью, навсегда забыв о ее неприятных симптомах. В таком случае пациента могут даже снять с учета, если ранее он наблюдался у врача. Игнорирование же врачебных предписаний может нести серьезные последствия для больного. Не вылеченный вовремя пиелонефрит опасен многочисленными осложнениями (карбункул или абсцесс почки, сепсис). Они могут стать причиной инвалидности или бактериотоксического шока, который приводит к летальному исходу. Двусторонний пиелонефрит приводит к поражению печени (гепаторенального синдрома).

Уникальное средство АСД-2 помогает в лечении болезней почек. Основное действующее вещество препарата – фолиевая кислота. Под ее влиянием в почечных канальцах быстрее проходит процесс реабсорбции нужных веществ. Кроме этого АСД-2 помогает восстановить адаптационные возможности организм, нормализуя Ph-баланс и повышая сопротивляемость патогенным факторам (физические, эмоциональные перегрузки и стрессы). На стадии ремиссии это отличное средство, благодаря которому болезнь может полностью пройти

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит, так же как и острый, по происхождению бывает первичным и вторичным. Он протекает в виде смены периодов обострений и ремиссий и может иметь два вида:

  1. Быстропрогрессирующий. Болезнь часто и длительно обостряется, периоды ремиссии кратковременны и практически не ощутимы. Пиелонефрит стремительно прогрессирует, в итоге быстро наступает хроническая почечная недостаточность (ХПН).
  2. Рецидивирующий. Заболевание развивается очень медленно. Непродолжительные фазы обострения чередуются с довольно длительными ремиссиями. При таком характере болезни клинические признаки в период затишья отсутствуют, и пиелонефрит протекает без симптомов. Иногда патология имеет настолько стёртое течение, что обнаруживается случайно во время обследования пациента по какому-либо другому поводу.

Симптомы и протекание хронического пиелонефрита

Симптомы у хронического воспаления почек гораздо менее выражены, чем у острого, и зависят от стадии болезни — обострения (активной фазы) или ремиссии (стихания). Течение первой из них аналогично таковому при остром серозном пиелонефрите. Вне обострения больной обычно чувствует себя удовлетворительно. Некоторые пациенты предъявляют такие жалобы:

  • снижение массы тела;
  • сухость кожи и слизистых оболочек;
  • тошнота, отсутствие аппетита;
  • отёки;
  • небольшое повышение температуры;
  • ломота в пояснице (особенно после переохлаждения);
  • никтурия;
  • хлопья и муть в моче;
  • дизурия.

Мутная моча с хлопьями — явный признак нездоровья мочевыводящей системы

Перечисленные симптомы наблюдаются нечасто, выражены слабо либо могут совсем отсутствовать, особенно у детей, пожилых людей и у больных с нарушениями обмена веществ. По клиническим признакам выделяются несколько форм хронического воспаления почек.

Таблица: формы и симптомы хронического пиелонефрита

Форма хронического пиелонефрита Отличия от других форм и особенности Общая интоксикация Урологические нарушения Отёки Симптом Пастернацкого Изменения кровяного давления
Латентная жалобы отсутствуют отсутствует отсутствуют отсутствуют изредка бывает положительным отсутствуют
Рецидивирующая чередование обострений и ремиссий иногда присутствует хорошо заметны иногда присутствуют положительный во время обострения присутствует повышение АД
Гипертоническая
  • головные и сердечные боли;
  • головокружения;
  • бессонница;
  • нарушения зрения.
присутствует отсутствуют отсутствуют отрицательный АД поднимается выше 140/90 мм рт. ст.
Гематурическая повторяющиеся рецидивы макрогематурии (крови в моче) и стойкая микрогематурия (кровь в моче выявляется только при лабораторных анализах) иногда присутствует отсутствуют отсутствуют отрицательный венозная гипертензия
Анемичная стойкое снижение гемоглобина и эритроцитов в крови присутствует слабо выражены и непостоянны отсутствуют слабо выражен отсутствуют
Азотемическая
  • повышенное содержание в крови азотистых продуктов белкового обмена (гиперазотемия);
  • быстрое развитие ХПН.
присутствует присутствуют иногда присутствуют положительный присутствует повышение АД
Тубулярная
  • поражение почечных канальцев;
  • потеря с мочой калия и натрия;
  • судороги;
  • аритмия сердца.
присутствует присутствуют иногда присутствуют положительный присутствует понижение АД (гипотония)

Гнойный пиелонефрит: МКБ-10 и основные характеристики

Для начала стоит разобраться с основной информацией о данной патологии. В некоторых случаях воспаление тканей почки сопряжено с образованием и скоплением гнойных масс — именно в этом случае врачи говорят об остром гнойном пиелонефрите. МКБ-10 относит данную патологию к группе тубулоинтерстициальных нефритов, которая обозначается кодом N10. Если возникает необходимость идентифицировать инфекционный агент, используют дополнительные коды — B95-B98.

Недуг, как правило, развивается на фоне активности бактерий. В большинстве случаев гнойный пиелонефрит поражает лишь одну почку, крайне редко регистрируются случаи двухстороннего воспаления.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий