Гипернатриемия. симптомы, причины и лечение гипернатриемия

Содержание

Формы болезни

Гипердинамическая гипернатриемия протекает в зависимости от внутрисосудистого распределения натрия и имеет три формы: гипо-, гипер- и изоволемическую.

  • Гиповолемическая вариация возникает из-за потери воды через кожу, почки, желудочно-кишечный тракт, органы дыхания. В этом случае потеря жидкости чаще всего происходит из-за почечных патологий, при лечении перитонеальным диализом или осмотическими диуретиками.
  • Гиперволемическая гипернатриемия развивается на фоне применения гипертонических растворов и лекарств, содержащих натрий. Часто такое состояние наблюдается при избытке в организме кортикостероидных гормонов, эстрогенов, при остром нефротическом синдроме или патологиях почечной системы.
  • Изоволемическая форма недуга обусловлена гормональным дисбалансом при несахарном диабете, возникает из-за снижения выработки антидиуретического гормона или снижении восприимчивости к нему почек.

Потеря натрия

Значительные потери жидкости и натрия через кожу происходят при профузном потоотделении и обширных ожогах, а через желудочно-кишечный тракт – при диарее и продолжительной рвоте. Потери натрия и жидкости также происходят при кровотечениях. Степень влияния этих потерь на концентрацию натрия в сыворотке крови зависит от концентрации этого элемента в выведенной из организма жидкости. Например, при повышенном потоотделении, поносе или рвоте в основном теряется вода, поэтому концентрация натрия в сыворотке крови повышается. Но, когда при таких случаях дефицит жидкости компенсируют путем введения гипотонических растворов, может развиваться гипонатриемия (именно такая терапия в большинстве случаев является причиной возникновения гипонитриемии).

Если жидкость теряется в результате значительной кровопотери или при обширных ожогах, концентрация натрия в плазме крови, несмотря на потери, остается в пределах нормы, так как его концентрация в потерянной жидкости такая же, как и в плазме крови. Тем не менее, если при этом в качестве заместительной терапии будут применять растворы с низким содержанием натрия, есть риск возникновения у больного гипонатриемии.

Почечная недостаточность и диуретическая терапия (мочегонными средствами) могут сопровождаться существенной потерей натрия с мочой, что также может вызывать гипонатриемию. Альдостерон (гормон коры надпочечников) регулирует процесс выведения натрия с мочой. В случае недостатка альдостерона потери натрия увеличиваются, что приводит к гипонатриемии. Подобные нарушения можно наблюдать при болезни Аддисона (в надпочечниках происходят деструктивные изменения, вызывающие дефицит альдостерона и других гормонов).

Избыток воды во внеклеточной жидкости

У больных людей умеренная гипонатриемия встречается довольно часто. Например, средняя концентрация натрия у стационарных больных на 3-5 ммоль/л ниже, чем среди здоровых людей. Главная причина такой неспецифической гипонатриемии – синдром «больных клеток». Дело в том, что у больной клетки нарушается процесс энергетического обмена, в результате чего проницаемость клеточной мембраны повышается и приводит к нарушению необходимой пропорции между внеклеточной и внутриклеточной жидкостями (в том числе и концентрации натрия в плазме крови). Подобные незначительные снижения концентрации натрия в сыворотке крови не нуждаются в медикаментозной коррекции и в процессе выздоровления пациента полностью нивелируются.

При неконтролируемом сахарном диабете гипонатриемия наблюдается довольно часто. Это связано с тем, что глюкоза является осмотически-активным веществом. При сахарном диабете концентрация глюкозы в крови растет, жидкость, чтобы компенсировать высокую осмолярность плазмы, начинает выходить из клеток во внеклеточную жидкость. Увеличение объема внеклеточной жидкости концентрация натрия в плазме крови снижается. Такая тенденция усугубляется выведением натрия из организма с мочой при осмотическом диурезе, вызванного усиленным выведением почками глюкозы.

В почечной регуляции выведения жидкости из организма большое значение имеет антидиуретический гормон. Чрезмерное удержание жидкости в организме, что в итоге может привести к гипонатриемии, может быть обусловлено синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона. Этот синдром может возникать в виде осложнений разных тяжелых заболеваний (например, травма головы, инфекции легких, синдром Гийена-Барре, опухолей головного мозга, некоторых видов рака и др), а также в результате приема некоторых лекарственных препаратов.

Избыток жидкости и натрия в организме приводит к возникновению отеков (жидкость накапливается в интерстициальном пространстве). Отметим, что возникновение отеков происходит при почечной недостаточности, заболеваниях печени (например, циррозе), заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, несмотря на то что при отеках в организме происходит увеличение общего содержания натрия, накопление жидкости существенно преобладает, что может привести к гипонатриемии

Стоит обратить внимание на тот факт, что таким пациентам, при условии достаточного поступления натрия и значительном нарушении водного обмена, в случае развития гипонатриемии не рекомендуется назначение заместительной терапии натрием

Основные причины гипонатриемии

  • Цирроз печени
  • Диабетический кетоацидоз
  • Сердечная недостаточность
  • Терапия диуретическими (мочегонными) средствами
  • Внутривенное введение жидкостей при диарее, рвоте, кровотечениях, ожогах и др
  • Острая и хроническая почечная недостаточность
  • Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
  • Болезнь Аддисона

Дальнейшее чтение и ссылки

Симптомы и признаки гипонатриемии

Потери натрия: снижение веса, олигурия, сниженный тургор тканей, тахикардия.

Разведение: увеличение веса с развитием отеков (S1ADH без видимых отеков). Олигурия (относительно поступления жидкости), снижение содержания мочевины и калия.

Часто протекает бессимптомно.

Клиническая картина зависит от следующих факторов:

  • степень гипонатриемии;
  • темпы развития;
  • возраст и пол больного (наиболее высок риск у женщин в пременопаузе).

Преобладают в клинической картине неврологические нарушения:

  • тошнота, недомогание, слабость;
  • спутанность сознания, головная боль и сонливость;
  • судороги, кома и остановка дыхания.

Гипонатриемия — самое частое из нарушений электролитного обмена, наблюдаемых у госпитализированных больных. Подострая или хроническая гипонатриемия легкой или умеренной степени часто протекает бессимптомно. Однако выраженная гипонатриемия (< 120 мэкв%), особенно развивающаяся быстро, может угрожать жизни больного.

Различают гипо-, гипер- и нормоволемическую гипонатриемию. Гиповолемическая гипонатриемия связана с уменьшением объема циркулирующей крови. При снижении внутрисосудистого объема более чем на 9% возникает неосмотический стимул к секреции антидиуретического гормона (АДГ), отражающий попытку организма задержать воду и, тем самым, сохранить внутрисосудистый объем. Гипонатриемия этого типа развивается при длительной рвоте и поносе или усиленном потоотделении, особенно если потери жидкости восполняются водой или гипотоническими растворами. Уменьшение объема циркулирующей крови и гипонатриемия могут быть также следствием почечных потерь натрия (при введении диуретиков, недостаточности минералокортикоидов или других сольтеряющих синдромах). Концентрация Na+ в моче в таких случаях, как правило, повышена (> 20 мэкв/л), тогда как при компенсаторном повышении секреции АДГ реабсорбция Na+ во всех сегментах нефрона возрастает, что приводит к снижению концентрации Na+ в моче.

Гиперволемическая гипонатриемия сопровождает отечные состояния, при которых имеет место парадоксальная задержка воды, несмотря на ее общий избыток в организме. Конкретными причинами гипонатриемии этого типа являются застойная сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом и нефротический синдром. Гипонатриемия в таких случаях обусловлена, по-видимому, влиянием сниженного кровотока на барорецепторы артериального русла. Информация об этом поступает по нервам в гипоталамус, стимулируя секрецию АДГ и задержку воды.

Наиболее гетерогенной группой является, вероятно, нормоволемическая гипонатриемия, патогенез которой объяснить труднее. Эта группа включает синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ), гипотиреоз, дефицит глюкокортикоидов (например, при вторичной надпочечниковой недостаточности), нервную полидипсию и гипонатриемию, развивающуюся после трансуретральной резекции предстательной железы.

Симптомы гипонатриемии

Вне зависимости от причины гипонатриемии главными клиническими проявлениями выступают неврологические признаки различной интенсивности, начиная от незначительных головных болей и заканчивая глубоким коматозным состоянием.

На степень выраженности симптоматики оказывают влияние такие факторы:

  • возрастная категория;
  • исходное состояние здоровья;
  • тяжесть течения патологии;
  • скорость потери ионов натрия.

Симптомы у гипонатриемии неспецифические, но следует обратиться за квалифицированной помощью в тех ситуациях, когда возникают:

  • постоянная сильная жажда;
  • жар и озноб;
  • снижение суточного объема выделяемой урины;
  • учащение сердечного ритма — иногда можно обнаружить только на ЭКГ;
  • постоянное или периодическое понижение кровяного тонуса;
  • снижение тургора кожи;
  • сухость слизистых оболочек;
  • постоянная тошнота;
  • ярко выраженные головные боли;
  • приступы потери сознания;
  • сонливость;
  • снижение массы тела.

Когда гипонатриемия протекает в хронической форме, на первый план будут выходить:

  • диспепсические расстройства;
  • снижение тонуса мышц;
  • потеря эластичности кожи;
  • нервно-психические нарушения;
  • гипотония или стойкое снижение значений кровяного тонуса;
  • проблемы со сном;
  • отечность, которая может привести к небольшому повышению массы тела.

Клиническая картина заболевания у детей включает такие симптомы:

  • тошнота и рвота;
  • слабость и недомогание;
  • сильные головокружения;
  • нарушение ясности сознания;
  • судороги;
  • подергивание языка;
  • проблемы с движением глазных яблок.

У пациентов такой возрастной категории болезнь очень быстро прогрессирует и может привести к коматозному состоянию или летальному исходу.

В случаях понижения концентрации элемента до отметки 115 ммоль/л и ниже у больных развивается отечность головного мозга и кома.

Симптомы гипонатриемии

Стоит отметить, что расстройство у некоторых людей может протекать совершенно бессимптомно.

Категории

Вагинальные капсулы Полижинакс

А эти свечи устраняют грибки на начальной стадии развития этих организмов. Компоненты свечей травмируют клеточную мембрану бактерий.

Используют Полижинакс при:

  • Воспалительных процессах в зоне шейки матки;
  • Нарушениях микрофлоры влагалища;
  • Вульвитах, вульвовагинитах;
  • Бактериальном вагините;
  • Воспалительных заболеваниях влагалища.

Так как вульвовагиниты и вагиниты часто провоцируют восхождение инфекции, то лечить, прежде всего, нужно эти патологии. Потому как если вы просто симптоматической терапией снимете признаки цистита, а вагинит лечить не станете, проблема не уйдет. Более того, цистит может стать хроническим из-за запущенной мочеполовой инфекции.

Симптомы и признаки

Люди с гипернатриемией могут не иметь каких-либо симптомов, особенно если концентрация натрия увеличивается постепенно.

У младенцев гипернатриемия может вызывать такие симптомы, как:

  • увеличение частоты дыхания;
  • мышечная слабость;
  • вялость;
  • бессонница;
  • пронзительный крик;
  • кома.

У взрослого с гипернатриемией симптомы могут быть несколько иными, например:

  • сильная жажда;
  • тошнота и рвота;
  • суетливость;
  • мышечная слабость.

Симптомы гипернатриемии более вероятны, если уровень натрия становится исключительно высоким. Симптомы также более вероятны, если состояние развивается у человека внезапно, а не постепенно (последнее встречается чаще).

В целом, люди, госпитализированные с гипернатриемией, имеют более высокий риск возникновения медицинских осложнений и смерти по сравнению с людьми, у которых нет гипернатриемии. Одно исследование людей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, выявило 33%-ную смертность среди людей с гипернатриемией при поступлении в больницу.

Одним из возможных осложнений гипернатриемии является внутричерепное кровотечение (кровоизлияние в мозг). Это может произойти, когда гипернатриемия приводит к уменьшению размеров клеток мозга, увеличивая вероятность разрушения кровеносных сосудов в мозгу. Это наиболее серьезное потенциальное осложнение данного состояния.

презентация

При ДИ обычно наблюдается жажда, полидипсия и полиурия. Другие признаки и симптомы при гипернатриемических состояниях связаны главным образом с дисфункцией ЦНС (вялость, слабость, спутанность сознания, раздражительность, миоклонические толчки и судороги) или с дегидратацией и гиповолемией (сухость во рту, аномальный тургор кожи, олигурия, тахикардия, ортостатическая гипотензия).

У пожилых людей симптомы и признаки не всегда могут быть классическими.7 Исследования у пожилых показали, что аномальный туберкулез подключичной и бедренной костей, сухость слизистой оболочки полости рта и недавние изменения в сознании были в значительной степени связаны с гипернатриемией.8

Симптомы гипернатриемии

Подобно противоположному состоянию – гипонатриемии, симптомы заболевания, сопровождающегося повышением содержания натрия в крови, не столь специфичны и могут присутствовать при других патологических состояниях. Например:

  • Стремительно развивающееся, неуемное чувство жажды – самый главный и частый симптом, который, однако, не всегда проявляет себя. Скажем, он может быть очень мало выраженным либо вовсе отсутствовать, если имеют место страдания расположенного в головном мозге центра жажды и нарушения ее механизма, или же если пациент страдает несахарным диабетом;
  • Обильное питье, не покрывающее уход воды из организма, приводит к появлению резкой слабости, сонливости, раздражительности, заторможенности (такие симптомы проявляются, когда уровень натрия находится в границах 145 – 160 ммоль/л);
  • Снижение артериального давления сочетается с набуханием шейных вен и чувством нехватки воздуха (диспноэ – одышка);
  • Реже при гипернатриемии встречаются такие клинические проявления, как отеки конечностей (периферические отеки);
  • Такие показатели, как частота сердечных сокращений и нервно-мышечная возбудимость заметно повышаются, а при возрастании концентрации натрия (выше 160 ммоль/л), возможно, развитие судорожного синдрома и сердечно-сосудистой недостаточности (в подобных случаях велик риск угрожающего жизни состояния – коматозного, которое нередко заканчивается гибелью больного).

Основные клинические проявления со стороны центральной нервной системы обусловлены сморщиванием клеток мозга в результате потери воды

В данной ситуации очень важно, чтобы уровень Na не переходил границу 160 ммоль/л, в противном случае – сохранение уровня данного элемента выше этих значений в течение 2 суток является весьма опасным признаком в плане прогноза (более половины пациентов погибает). Основная причина смертельного исхода – дегидратация, которая привела к изменениям, не способным к обратному развитию

При хронической форме гипернатриемии потери клетками ГМ воды не столь существенны, следовательно, и симптомы менее выражены, нежели в случаях острого варианта. Как правило, хроническая гипернатриемия – умеренная и, присутствуя в течение длительного времени, не доходит до неврологических симптомов.

Цистит. Симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Диагностика

КТ головного мозга

Практически все пациенты с гипонатриемией, особенно тяжелой, должны находиться под совместным наблюдением врача-реаниматолога и профильного специалиста (эндокринолога, нефролога). Для выяснения причины данного синдрома важны анамнестические данные – предшествующая диарея, рвота, прием лекарственных средств. Установить конкретный вид патологии помогает выявление признаков, указывающих на обезвоживание – сухая кожа, гипотензия, снижение диуреза.

Также необходима информация о сопутствующих заболеваниях, имеющихся у пациента

При осмотре обращается внимание на такие симптомы, как отеки лица, нижних конечностей, увеличение и напряженность живота, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Назначается дополнительное обследование, направленное на установление вида гипонатриемии и выяснение ее причины:

Лабораторные исследования. Определяется осмолярность сыворотки крови и уровень других электролитов (калия, кальция, магния). В биохимическом анализе крови измеряется содержание глюкозы, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), показателей функции почек (мочевина, креатинин). Изучается уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников (ТТГ, св. Т4, кортизол). Проверяется количество, осмолярность, удельный вес мочи, концентрация в ней Na, глюкозы, присутствие кетоновых тел.

Инструментальные исследования

Наиболее важное клиническое значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД). Это самый точный способ определения ОЦК, который позволяет уточнить вид гипонатриемии (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая)

При подозрении на отек легких проводится рентгенография грудной клетки, если имеются симптомы отека мозга – КТ головного мозга.

Данное состояние нужно дифференцировать с гипернатриемией, так как обе эти патологии имеют практически полностью идентичные клинические симптомы. Отек мозга при гипонатриемии следует отличать от отека мозга другой этиологии (гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговые травмы). Гораздо важнее дифференцировать разновидности этого синдрома (гипер-, гипо-, эуволемическую, гипер- и гипотоническую).

Проверь себя

1) Когда началась история Новейшего времени? Сколько времени (приблизительно) она длится?

Лечение

Лечение гипонатриемии зависит от гемодинамического варианта данного нарушения.

При гиповолемической гипонатриемии для восстановления дефицита жидкости вводится с рассчитанной скоростью 0,9% раствор натрия хлорида до устранения симптомов гиповолемии. Если гиповолемия развилась в результате избыточного длительного использования мочегонных препаратов, дополнительно вводится 30 — 40 ммоль/л калия.

При гипонатриемии с нормальным объемом циркулирующей крови лечение зависит от причины, которая привела к нарушению баланса натрия. При нарушении работы почек увеличивают количество вводимого натрия, а при применении диуретиков (большие дозы) необходима коррекция уровня натрия и калия. Если причиной гипонатриемии является применение гипоосмолярной жидкости в больших количествах, ограничивается введение воды и проводится коррекция содержания натрия.

При гипергидратации уменьшают поступление воды до 500 мл/сут. и стимулируют ее выведение петлевыми диуретиками (тиазидные не используются).

Гипонатриемия при наличии нефротического синдрома, сердечной недостаточности или цирроза печени требует применения ингибиторов АПФ, а при необходимости проводится перитонеальный диализ и гемодиализ.

При тяжелой гипонатриемии лечение проводится с осторожностью, поскольку быстрое введение натрия часто вызывает синдром осмотической демиелинизации. На начальном этапе лечения содержания натрия повышается до 125-130 ммоль/л при помощи гипертонических (3-5%) растворов натрия хлорида, а затем осуществляется медленная коррекция уровня натрия при помощи изотонических растворов

На начальном этапе лечения содержания натрия повышается до 125-130 ммоль/л при помощи гипертонических (3-5%) растворов натрия хлорида, а затем осуществляется медленная коррекция уровня натрия при помощи изотонических растворов.

Детям при нарушении сознания и судорожном синдроме проводится быстрая парциальная коррекция 3% раствором хлорида натрия.

Гипернатриемия при низком содержании натрия в организме

Комментарии

Будьте вежливы! Сообщения проверяются. Написать в редакцию сайта: обратная связь.

Диагностика

Анализ крови.

Для диагностики гипернатремии необходим анализ натрия в крови. С помощью этого теста гипернатриемию обычно определяют при наличии сывороточного натрия более 145 (в мг-экв/л). Тяжелые симптомы чаще всего проявляются, если содержание натрия в организме человека еще выше, скажем, 160 и более. Анализ содержания натрия в крови обычно проводится вместе с другими основными тестами на содержание электролитов и других важных продуктов крови.

История болезни, анализы и другие лабораторные исследования.

Врач также должен диагностировать причину повышенного содержания натрия

Это важно, потому что разные причины имеют разные способы лечения

Для этого история болезни критически важна. Врач должен знать о симптомах, когда они начались, и о других медицинских проблемах. Медицинский осмотр также является ключевым компонентом диагностики. Например, врач может заметить признаки обезвоживания, такие как сухость во рту или дряблость кожи.

Часто клиницист может поставить диагноз первопричины с помощью только одной истории болезни и клинического обследования. Например, если известно, что человек не пил достаточное количество воды, причина гипернатриемии обычно ясна. Но иногда могут потребоваться дополнительные тесты. Они могут отличаться в зависимости от окружающих обстоятельств, и включать:

  • Анализ крови на содержание электролитов и других компонентов основного метаболического анализатора.
  • Анализы мочи на объем и концентрацию.

В зависимости от контекста и доступных данных могут потребоваться другие исследования. Например, врач может увидеть, насколько хорошо тело вырабатывает концентрированную мочу в ответ на десмопрессин (который действует как АДГ). Это может помочь врачу диагностировать различные виды несахарного диабета, если таковые имеются. Или некоторым людям может потребоваться компьютерная томография головы, чтобы убедиться в отсутствие кровоизлияния в мозг.

Гипернатриемия

Причины гипернатриемии приведены в табл. 2. Острая гипернатриемия описана у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании и получающих приготовленные по рецептам гипертонические растворы. У детей хроническая гипернатриемия наиболее часто наблюдается при гастроэнтерите, протекающем с диареей, и инфекциях, вызывающих лихорадку и увеличение потерь воды через дыхательные пути.

Таблица 2. Причины гипернатриемии

Острая гипернатриемия Внутривенное введение бикарбоната натрия

После остановки сердца

В целях нейтрализации лактатацидоза

Случайное использование во время гемодиализа гиернатриемического раствора

Введение гипертонического раствора хлорида натрия с целью вызвать выкидыш

Состояние после утопления в морской воде

Случайное кормление новорожденных питательными смесями, содержащими избыточное количество натрия

Хроническая гипернатриемия Нарушение механизма возникновения жажды

Неспособность употреблять воду

Резкая слабость

Угнетение сознания

Большие потери гипертонической жидкости

Лихорадка и одышка

Осмотический диурез

Инфузия маннитола

Зондовое питание концентрированными белковыми смесями

Сахарный диабет

Период выздоровления после обструктивных поражений мочевых путей и почечной недостаточности

Центральный несахарный диабет

Повреждение головы

Хирургические вмешательства в области гипофиза

Метастазы опухоли

Краинофарингиома

Опухоль эпифиза

Лимфома

Лейкоз

Гранулематозные заболевания

Туберкулез

Саркоидоз

Инфекции

Менингит

Энцефалит

Сосудистые нарушения

Кровоизлияние

Тромбоз

Лигирование внутренней сонной или передней соединительной артерии

Идиоматический нефрогенный несахарный диабет

Прием лекарственных препаратов

Литий

Демеклоциклия

Метоксифлюраи

Амфотерицин

Винбластин

Колхицин

У взрослых чаще встречается хроническая гипернатриемия, чем острая. Общим почти для всех случаев хронической гипернатриемии у взрослых является физическая неспособность к употреблению воды, причинами которой могут быть резкая общая слабость или угнетение сознания. В некоторых случаях причиной гипернатриемии может быть отсутствие чувства жажды. У пожилых больных, получающих через зонд богатые белками питательные смеси без достаточного количества воды, быстрое развитие гипернатриемии обусловлено большими потерями жидкости с мочой в результате осмотического диуреза. Острая гипернатриемия у взрослых встречается редко. Есть сообщения о таких причинах тяжелой гипернатриемии, как случайное использование во время гемодиализа раствора, содержащего большое количество натрия, и применение гипертонического раствора хлорида натрия при попытке вызвать выкидыш у женщины.

Острая гипернатриемия может также проявляться у больных, получивших большое количество бикарбоната натрия после остановки кровообращения или по поводу лактатацидоза. Причиной несахарного диабета центрального типа является частичное или полное прекращение выделения АДГ. Несмотря на то что в прошлом наиболее распространенными причинами центрального несахарного диабета считали и опухоли головного мозга, в настоящее время доказано, что в большинстве случаев причиной являются травма и ипофизэктомия. Причина нефрогенного несахарного диабета заключается в устойчивости почек к воздействию АДГ. Среди наиболее распространенных причин приобретенной устойчивости почек к АДГ следует указать на употребление лекарственных препаратов (литий, демеклоциклин, метоксифлюран) и электролитные нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия).

Тейлор Р.Б.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий