Патология поджелудочной железы

Диагностика

Острый билиарный панкреатит диагностируется исключительно в стационаре на основании совершенных анализов крови и мочи, а также проведения соответствующего УЗИ.

В первую очередь при поступлении пациента в стационар с соответствующими жалобами необходимо назначить общий анализ крови. Если будет наблюдаться резкое повышение лейкоцитов, значит билиарный панкреатит начал свое развитие и необходимо начать незамедлительное лечение.

Следующая процедура обследования — биохимический анализ крови. Здесь острый билиарный панкреатитбудет обозначен повышенным уровнем трансаминаза.

Для более точного определения диагноза специалист-гастроэнтеролог может назначить холангиопанкреатографию с обратным введением контраста магнитно-резонансной визуализации.

Лечение

Главное в лечении данной болезни является устранение первопричинного заболевания. Больной наблюдается и обследуется группой узких специалистов. Каждый по своей части изучает историю болезни, дает рекомендации. Если показана операция по удалению камней, об этом уведомляют больного.

Возможно, необходимо заняться состоянием фатерового соска. Как правило, для снятия боли назначаются анальгетики, спазмолитики. Подключаются к терапии антибиотики для исключения и снятия инфекций, назначаются микросферические ферменты и пр. Все индивидуально. Рекомендуется строгая диета, особенно в первые несколько дней, вплоть до голодания и обильное питье, полезно употреблять минеральные воды.

Если же не вылечить основную болезнь, давшую толчок панкреатиту, запустить и это заболевание, тогда оно примет форму хронического билиарного панкреатита. Приступы станут чаще, болезнь усугубится, и избавление от недуга, возможно, будет только с помощью хирургического вмешательства.

Контролируйте свое питание, ведите здоровый образ жизни, с профилактической целью посещайте врачей, проходите обследования, обнаружив заболевание, не запускайте его, и тогда ваша жизнь будет полноценной и долгой.

Билиарный панкреатит: лечение медикаментами

При фармакологическом лечении подбирается перечень препаратов, бьющих в трех направлениях:

  • Снятие болевых ощущений, с которым справляются анальгетики и спазмолитики (Дротаверин, Парацетамол, Но-шпа, Папаверин).

  • Сокращение выработки ферментов с помощью снижения продуцирования желудочного сока (Фамотидин, Октреотид, Омепразол).

  • Замещающая терапия, благодаря которой железа восстанавливается (Креон).

Когда острый билиарный панкреатит стихнет, наступает пора принятия решения об операционном вмешательстве. Например, холелитиаз – абсолютное показание для хирургического метода лечения. Устранены должны быть любые застойные явления.

Симптоматика

Воспалительное заболевание может иметь различные клинические проявления, что делает диагностику довольно сложной. Билиарный панкреатит имеет характерные симптомы:

  • Возникновение болевых ощущений в животе, которые отдают в спину и подреберья. Как правило, боль возникает после употребления в пищу «запрещенных» продуктов. Она бывает ночью или через несколько часов после употребления копченого, жирного или жаренного.
  • Сильная тошнота, а иногда и рвота.
  • Боль не проходит длительное время.
  • Ощущение горькости во рту.
  • Разлады в работе кишечника (понос или запор), что перерастает в острую кишечную непроходимость.
  • Ухудшение аппетита.
  • Значительное похудение.
  • Повышение температуры до 38 °C.
  • Появление желтухи.

В случае хронической формы патологии, пациента беспокоят болезненные ощущения ноющего характера, что не проходят в течение длительного периода времени. При этом обезболивающие препараты дадут только временный эффект.

Острой форме билиарного панкреатита присущи болевые ощущения острого характера. Когда удается устранить спазмы в гладкой мускулатуре, что являются проявлением ущемления конкрементом, боли проходят. Кроме сильных болезненных ощущений у пациента в это время может немного повыситься температура тела.

Диагностические методы

Эта форма заболевания поджелудочной железы требует диагностики, причем очень важно, чтобы она была выявлена как можно быстрее. Сначала врач изучает историю пациента, выслушивает его жалобы, что дает возможность определить, когда билиарнозависимый панкреатит показал симптомы, а также возможный прогноз

Сначала врач изучает историю пациента, выслушивает его жалобы, что дает возможность определить, когда билиарнозависимый панкреатит показал симптомы, а также возможный прогноз.

Чтобы диагностировать признаки патологии билиарной системы применяются следующие методы:

  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в частности желчного пузыря и проток, поджелудочной железы. Такая диагностика в эндокринологии исследования при сахарном диабете является довольно информативным методом.
  • Проводится биохимический анализ крови, который определяет уровень содержания сахара, липазы и амилазы.
  • Общий анализ мочи. Показывает наличие глюкозы при заболеваниях аномалии зоны. Если моча имеет темный цвет, это может говорить о наличии проблемы – косвенные признаки патологии панкреато.
  • Общий анализ крови эндокринология лабораторная диагностика. Повышенное количество лейкоцитов указывает на острое течение заболевания. Компьютерная томография. Гастроэнтерология диагностика в гастроэнтерологии томография показывает воспалительный процесс. Холангиопанкреатография. Диагностика осуществляется вводом контраста, но обратным. Рентген оценивает общее состояние поджелудочной железы.

гастроэнтеролог

В случае необходимости гастроэнтеролог назначает и другие диагностические мероприятия, что поможет более точно поставить диагноз и назначить правильные методы лечения. И чем раньше это будет сделано, тем больше шансов на выздоровление, в противном же случае последствия будут непредсказуемыми. Исследования при сахарном диабете очень важны для контроля уровня сахара в крови больного, что дает возможность исключения возможности осложнений заболевания.

Возможные осложнения

Если билиарный панкреатит лечить правильно, то пациент достаточно быстро вернется к привычному образу жизни. При запущенной болезни камни могут переместиться в желчевыводящие протоки. Если заболевание пустить на самотек и ничего не предпринимать, то это приведет к ухудшению работы желудочно-кишечного тракта. С каждым разом боли будут только усиливаться, особенно после приема вредной пищи.

Кроме того, запущенное заболевание может перейти в паренхиматозный панкреатит. Это может грозить больному следующим:

  • продолжительное лечение в больничных условиях;
  • обширное оперативное вмешательство;
  • длительность восстановительной терапии;
  • строжайшая диета практически всю жизнь.

Для предотвращения возникновения билиарного панкреатита необходимо соблюдать здоровый образ жизни, правильно питаться и полностью отказаться от алкоголя.

Этиология

Заболевание характеризуется повышенным давлением в протоке, что и способствует нарушению функциональности поджелудочной железы. Факторы, которые влияют на развитие болезни, могут быть разные. В ходе исследований определили, что наиболее часто заболевание возникает под влиянием таких факторов:

  • желчекаменная болезнь;
  • холецистит;
  • холангит;
  • аномалии развития желчевыводящих путей;
  • цирроз печени;
  • спазм мышцы дуоденального сосочка;
  • папиллит – воспаление устья, через которое выделяется желчь и поджелудочный сок;
  • обструкция сосочка двенадцатиперстной кишки.

На основе всех факторов в организме начинаются воспаления, сбой в работе железистого аппарата, дегенеративные процессы, разрастание соединительной ткани. Вышеперечисленные заболевания могут спровоцировать прогрессирование именно билиарного панкреатита, поэтому пациенту нужно пристально следить за проявлениями этих патологических процессов и своевременно их лечить.

Способствовать развитию заболевания могут такие факторы:

  • в рационе есть продукты с содержанием большого количества желчегонных компонентов;
  • желчегонные препараты;
  • резкое похудение.

Билиарный панкреатит Симптомы

Хронический билиарный панкреатит – заболевание, имеющее длительный период (более полугода) и сопровождающееся следующими симптомами: потеря веса, диарея, вздутие живота, метеоризм, рвота и боль в области правого подреберья или верхней части живота. Неприятные ощущения могут иметь «разлитой» характер и усиливаться ночью.

Острый билиарный панкреатит, чаще всего, возникает в результате движения камней и закупорки желчевыводящих путей. В результате чего возникают острые боли, которые удается уменьшить после снятия спазма гладкой мускулатуры.

Лечение билиарного панкреатита

При лечении билиарного панкреатита крайне важно устранить провоцирующий фактор — патологию желчевыводящей системы. Без этого после купирования приступа панкреатита у 33–66% больных рецидив возникает уже спустя полтора–два месяца3

Для восстановления нормальной моторики (сокращений) желчных протоков рекомендуют прокинетики (итомед). Для растворения билиарного сладжа и мелких холестериновых камней используют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). УДХК восстанавливает нормальный ток желчи и ее физико-химические свойства, снижает токсичность желчных кислот, способствует рассасыванию «песка» и небольших камней.

Длительность курса может быть разной, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента: от 2 месяцев до 1 года. Если при приеме УДХК нет положительной динамики или у больного в желчном пузыре нерастворимые камни, необходима операция по удалению органа.

При приступе острого панкреатита или при обострении хронического в первые 3–5 дней назначают постельный режим, полный голод (можно пить воду) и пузырь со льдом на область поджелудочной железы. Для уменьшения боли рекомендуют анальгетики (в зависимости от интенсивности, от парацетамола до наркотических обезболивающих). С этой же целью назначают миотропные спазмолитики в таблетках или инъекционно.

Чтобы приостановить активность ферментов поджелудочной (прекратить «самопереваривание»), рекомендуют ингибиторы протонной помпы либо Н2-блокаторы (соляная кислота активирует функции железы). Плюс назначают синтетические аналоги гормона соматостатина, тормозящего выработку всех секретов ЖКТ. Кроме того, в лечение включают лекарства, нейтрализующие панкреатические ферменты.

При тяжелом некротическом панкреатите может потребоваться оперативное удаление погибших тканей железы и хирургическое лечение перитонита.

При длительном хроническом процессе с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы рекомендуют ферментные препараты, по возможности — в виде микрокапсул или микротаблеток. Для нормализации уровня сахара в крови необходимы сахароснижающие средства. Диета должна быть высококалорийной, с достаточным количеством белков и легкоусвояемых жиров и низким содержанием углеводов. Рекомендуемое в прошлом жесткое ограничение жиров перестало быть необходимым после разработки аптечных ферментов, компенсирующих недостаточную пищеварительную активность панкреатического секрета.

Механизм развития

Вовлечение в воспаление поджелудочной железы при болезнях печени, желчного пузыря и протоков возможно несколькими способами. Инфекция переходит на паренхиму железы по лимфатическим сосудам, панкреатит протекает по типу паренхиматозного, но захватывает протоки. Механическое препятствие в виде камня в общем желчном ходе создает повышенное давление, способствует застою секрета в главном протоке железы и ее отеку. Нарушается работа фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки, через который выходят вместе секрет поджелудочной железы и желчь. Создаются условия для заброса желчи в панкреатический проток с последующим воспалением. В данном случае имеет значение активный гепатит.

Патология печени вызывает переход в желчь значительного количества перекисных соединений и свободных радикалов. Они являются сильными поражающими факторами при попадании в ткань поджелудочной железы.

Образование билиарного сладжа (осадка) — возникает при холециститах и холангитах из-за нарушения физических и химических свойств желчи. Часть компонентов выпадает в осадок в виде солей, микрокамней. Двигаясь они травмируют слизистую, усиливают воспаление и отечность фатерова сосочка, закупоривают выход.

В результате желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку, а перебрасывается в проток поджелудочной железы, где и так повышено давление из-за застоя. Следствием является активация ферментов панкреатического сока, разрушение защитного барьера, открытие ворот для инфекционных агентов.

Основные органы, связанные с поджелудочной железой анатомически и функционально

Арифон ретард

Прогноз

Прогноз для здоровья при билиарной форме воспаления поджелудочной железы определяется следующими факторами:

  • своевременностью обращения к врачу и оказания медицинской помощи;
  • наличием сопутствующей патологии;
  • правильностью выбора лечебной тактики.

При своевременной и правильной терапии панкреатита на фоне желчнокаменной болезни или холангита прогноз благоприятный. Проведение операции позволяет избежать рецидивов данной патологии. Прогноз при билиарном воспалении поджелудочной железы ухудшается при несоблюдении диеты, употреблении алкоголя, развитии осложнений и игнорировании симптомов.

Хирургические методы лечения билиарного панкреатита

Острая форма билиарного панкреатита развивается стремительно, сопровождается сильными болями, интоксикацией организма, повышением сахара в крови, и, без врачебного вмешательства, приводит к летальному исходу. В этом случае необходимо комплексное медикаментозное воздействие, которое снимет обострение и переведет течение заболевания в фазу ремиссии.

Лечение хронической формы билиарнозависимого панкреатита подразумевает устранение причины заболевания. Оперативное вмешательство проводят одним из двух методов: лапаротомия или лапароскопия.

Лапаротомия

Операция заключается в наружном резе по верхней части стенки живота. Через этот разрез удаляют желчный пузырь вместе с конкрементом. Затем накладывают швы и назначают комплексную терапию, направленную на стимулирование процессов восстановления.

Такой вид хирургического вмешательства относят к полостным операциям, он является простым и недорогим, но скальпель оставляет на коже шрамы. В целях повышения эстетики врачи рекомендуют малоинвазивное оперативное вмешательство.

Лапароскопия

В этом случае холецистэктомию проводят через проколы в области брюшной стенки. Все манипуляции хирург проводит под контролем миниатюрной видеокамеры, которую вводят в полость живота через один из проколов. Действия врача визуализируются на мониторе.

Лапароскопию относят к малоинвазивным методам, шрамы от проколов практически незаметны на коже. Процесс восстановления после операции имеет большое значение, от него во многом зависит прогноз лечения билиарнозависимого панкреатита.

Физические нагрузки после инфаркта миокарда: какие можно выполнять, поднимать тяжести, почему нельзя, заниматься спортом

Консервативное лечение билиарного панкреатита

Медикаментозное лечение патологии зависит от формы и стадии заболевания. В период обострения необходимость снять болевой синдром и стабилизировать состояние больного.

Борьба с болью и симптоматическая терапия

Купировать приступ помогают наркотические и ненаркотические анальгетики, спазмолитики, блокада солнечного сплетения. Применяют как инъекционные, так и таблетированные формы лекарственных средств.

Обезболивающие препараты

В качестве обезболивающих препаратов в лечении билиарного панкреатита применяют:

  • Аспирин, Диклофенак, Ибупрофен, Пироксикам (ненаркотические средства);
  • Антаксон, Седальгин-Нео, Трамадол (наркотические препараты);
  • Бупивакаин, Триамцинолон, Метилпреднизолон (для блокады солнечного сплетения).

Подбор анальгезирующих средств производит врач, на основе клинических проявлений и индивидуальных особенностей организма.

Ферменты и их аналоги

Билиарнозависимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы влияют на работу пищеварительного тракта, ухудшая всасывание и усвоение жиров. При этом наблюдается тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела и признаки гипертензии. Необходима срочная стабилизация процесса пищеварения, поэтому врач назначает панкреатические ферменты. К ним относятся Мезим, Фестал, Энзистал, Панкреатин.

Одновременно с приемом ферментов поджелудочной железы рекомендуют блокаторы соляной кислоты. Это группа медикаментов, направленная на блокаду протонной помпы, благодаря которым снижается кислотность желудочного сока и уменьшается раздражающее действие на ткани железы. Сюда входят Ранитидин, Низатидин, Фамотидин, Омепразол.

Желчегонные средства

Желчегонные препараты в период обострения могут существенно усугубить ситуацию, вызывая реакцию со стороны раздраженных тканей поджелудочной. Средства для оттока избыточной желчи, на растительной основе и обладающие мягким действием, рекомендованы в период ремиссии. Наиболее назначаемым является Хофитол, в состав которого входит растительный экстракт артишока. Своевременный отток желчи предупреждает излишнюю ее концентрацию и предотвращает обострение билиарного процесса.

Спазмолитики

Медикаменты спазмолитики снимают спазм протока желчного пузыря, поджелудочной железы, Спастические состояния гладкой мускулатуры всегда сопровождаются сильным болевым синдромом, поэтому расслабляющее воздействие на мышечные волокна помогает купировать билиарнозависимый приступ и состояние пациента улучшается.

Гормонотерапия

С целью стабилизации состояния пациента и для снижения признаков интоксикации непереваренными микронутриентами в терапии билиарнозависимого панкреатита применяют синтетический заменитель пептидного гормона роста – Октреотид. Этот препарат выпускается в виде раствора для подкожного и внутривенного введения и оказывает спазмолитическое действие. Кроме того, Октреотид обладает дополнительным воздействием на организм:

  1. Снижает выработку серотонина, что при лечении билиарного панкреатита препятствует интоксикации организма.
  2. Подавляет выработку трипсина, который, при билиарнозависимом воспалении паренхимы, оказывает на нее разрушающее действие.
  3. Снижает кислотность желудочного сока, уменьшает концентрацию соляной кислоты в двенадцатиперстной кишке.
  4. Нормализует гормональный фон за счет снижения выработки некоторых гормонов.

Такое комплексное воздействие на организм объясняет присутствие препарата в схеме лечения.

Противовоспалительная терапия

Применение нестероидных противовоспалительных средств обеспечивает снижение температуры тела, снимает отечность и боль. Прекращается билиарнозависимое развитие воспалительных изменений в паренхиме органа. В терапии панкреатита применяют Мовалис, Парацетамол, Кеторолак, антибиотики широкого спектра действия.

Все НПВС обладают побочным действием на организм, поэтому их прием проводят с осторожностью, под наблюдением врача в стационаре

Возможные осложнения

Благодаря правильно подобранной терапии гастроэнтерологом человек может достаточно быстро возвратиться к полноценной жизни, даже после удаления желчного пузыря. В запущенных случаях есть риск перемещения желчных камней. В данной ситуации возникнет необходимость в существенном расширении объема хирургического вмешательства.

Самые опасные осложнения могут наступить при остром билиарном панкреатите.

Осложнения при БП:

  1. Кисты – аномальные образования в пораженном органе, которые содержат жидкость.
  2. Абсцессы – гнойные очаги в тканях поджелудочной железы.
  3. Механическая желтуха – проявляется в форме пожелтения кожи в результате увеличения содержания билирубина в крови.
  4. Сахарный диабет – считается и признаком, и следствием болезни.
  5. Панкреосклероз – увеличение объема соединительных тканей в ПЖ.
  6. Панкреонекроз – отмирание определенной области поджелудочной железы или полностью всего органа.

Чтобы не допустить развития прогрессирующего БП, важно придерживаться правильного образа жизни. Врачи советуют отказаться от алкогольных напитков, правильно питаться, заниматься спортом

Большое значение имеет также своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы.

В случаях несвоевременного лечения острой формы, а также при протекании хронического заболевания существует вероятность развития таких последствий, как:

  • нарушение работы близлежащих органов;
  • шоковое состояние;
  • острая печёночная или дыхательная недостаточность;
  • кровоизлияния;
  • непроходимость кишечника;
  • вторичный сахарный диабет;
  • диабетическая кома;
  • желтуха;
  • формирование абсцессов, псевдокист и свищей;
  • скопление большого количества жидкости в брюшной полости;
  • стеноз кишечника;
  • панкреонекроз.

Если билиарный панкреатит лечить правильно, то пациент достаточно быстро вернется к привычному образу жизни. При запущенной болезни камни могут переместиться в желчевыводящие протоки. Если заболевание пустить на самотек и ничего не предпринимать, то это приведет к ухудшению работы желудочно-кишечного тракта. С каждым разом боли будут только усиливаться, особенно после приема вредной пищи.

Кроме того, запущенное заболевание может перейти в паренхиматозный панкреатит. Это может грозить больному следующим:

  • продолжительное лечение в больничных условиях;
  • обширное оперативное вмешательство;
  • длительность восстановительной терапии;
  • строжайшая диета практически всю жизнь.

Если возник билиарный панкреатит, диета обязательно должна быть рациональной. В течение дня больной должен питаться 4-5 раз, при этом объем одной порции должен быть не больше 250 мл. Категорически запрещены копченые, жареные и жирные блюда.

Во время диеты количество белков должно быть увеличено на 25%. Таким образом, за сутки больной должен съесть 120 г белковых продуктов. А вот объем жиров, наоборот, необходимо снизить на 20%, и в течение дня их потребление не должно превышать 80 г. Прием углеводов также следует снизить, и он должен составлять 350 г в сутки. Количество сахара рекомендуется сократить в 2 раза от необходимой нормы.

Хронический билиарный панкреатит (особенно острая форма) – очень серьезное заболевание

Важно правильно диагностировать эту патологию и своевременно начать лечение, так как приступы будут и дальше учащаться, доставляя много страданий. Навсегда избавиться от билиарного панкреатита помогает только хирургическая операция

Все органы желудочно-кишечного тракта тесно взаимосвязаны между собой, и билиарный панкреатит наглядно иллюстрирует эту взаимосвязь.

Лечение билиарного панкреатита

При лечении билиарного панкреатита крайне важно устранить провоцирующий фактор — патологию желчевыводящей системы. Без этого после купирования приступа панкреатита у 33–66% больных рецидив возникает уже спустя полтора–два месяца3

Для восстановления нормальной моторики (сокращений) желчных протоков рекомендуют прокинетики (итомед). Для растворения билиарного сладжа и мелких холестериновых камней используют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). УДХК восстанавливает нормальный ток желчи и ее физико-химические свойства, снижает токсичность желчных кислот, способствует рассасыванию «песка» и небольших камней.

Длительность курса может быть разной, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента: от 2 месяцев до 1 года. Если при приеме УДХК нет положительной динамики или у больного в желчном пузыре нерастворимые камни, необходима операция по удалению органа.

При приступе острого панкреатита или при обострении хронического в первые 3–5 дней назначают постельный режим, полный голод (можно пить воду) и пузырь со льдом на область поджелудочной железы. Для уменьшения боли рекомендуют анальгетики (в зависимости от интенсивности, от парацетамола до наркотических обезболивающих). С этой же целью назначают миотропные спазмолитики в таблетках или инъекционно.

Чтобы приостановить активность ферментов поджелудочной (прекратить «самопереваривание»), рекомендуют ингибиторы протонной помпы либо Н2-блокаторы (соляная кислота активирует функции железы). Плюс назначают синтетические аналоги гормона соматостатина, тормозящего выработку всех секретов ЖКТ. Кроме того, в лечение включают лекарства, нейтрализующие панкреатические ферменты.

При тяжелом некротическом панкреатите может потребоваться оперативное удаление погибших тканей железы и хирургическое лечение перитонита.

При длительном хроническом процессе с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы рекомендуют ферментные препараты, по возможности — в виде микрокапсул или микротаблеток. Для нормализации уровня сахара в крови необходимы сахароснижающие средства. Диета должна быть высококалорийной, с достаточным количеством белков и легкоусвояемых жиров и низким содержанием углеводов. Рекомендуемое в прошлом жесткое ограничение жиров перестало быть необходимым после разработки аптечных ферментов, компенсирующих недостаточную пищеварительную активность панкреатического секрета.

Отзывы

Билиарнозависимый панкреатит: симптомы, прогноз

Симптоматика заболевания во многом схожа с другими отклонениями в работе пищеварительной системы, что затрудняет постановку диагноза. При отсутствии сильных болевых ощущений, пациенты не спешат обращаться к специалисту, списывая свое недомогание на усталость, плохое качество продуктов и т.д.

Между тем, симптомы билинарного панкреатита выглядят следующим образом:

  • Рвота;

  • Тошнота;

  • Боль в подреберье и спине;

  • Горьковатый привкус во рту;

  • Запор;

  • Понос;

  • Диарея.

Больные отмечают, что как правило, беспокойства начинаются спустя некоторое время после приема жареной, острой и/или жирной пищи. Характер болей различается, в зависимости от того, идет речь об остром приступе или хронической стадии заболевания.

Хронический билиарный панкреатит отличается ноющей и продолжительной болью. Вкупе с небольшим повышением температуры и острым спазмом дает о себе знать острая фаза заболевания.

Панкреатит – коварный недуг, имеющий плохую славу и в целом неблагоприятный прогноз. Однако, справедливости ради отметим, что успешность лечения во многом зависит от дисциплинированности и ответственности. А значит, к рекомендациям врача нужно не просто прислушаться, но и беспрекословно соблюдать их.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий